Askep persalinan

Askep persalinan

A. Pengkajian kala I

-          Keluhan utama

-          Riwayat Obstetri: GPA, HPHT, HPL

-          Pemeriksaan fisik:

o   Head to toe

o   Palpasi

o   Observasi His dan DJJ (Denyut Jantung Janin)

-          Periksa dalam

-          Partograf

Prioritas Keperawatan

-          Meningkatkan kesiapan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan

-          Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal

-          Mendukung kemampuan koping klien/pasangan

-          Mencegah komplikasi maternal/janin

Diagnose keperawatan

-          Cemas b.d krisis situasi, kebutuhan tidak terpenuhi

-          Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kesalahan informasi

-          Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d penurunan intake, peningkatan kehilangan cairan

-          Resiko tinggi infeksi maternal b.d prosedur invasif, PD berulang, kontaminasi fekal, rupture membrane amniotic

-          Nyeri akut b.d dilatasi servik, tekanan pada jaringan sekitar

Prinsip intervensi kala I

-          Berikan dukungan dan hal-hal yang embuat nyaman pasien serta informasikan kemajuan persalinan

-          Lengkapi partograf:

o   Periksa tekanan darah, nadi dan suhu ibu

o   Monitor: kekuatan, lamanya, intervensi his

o   Monitor:DJJ, periksa dalam tiap 2 jam

-          Tentukan bagian presentasi janin

B. Kala II

Data focus:

-          Servik tidak teraba

-          Tanda-tanda kala II

-          Muncul keringat tiba-tiba

-          Muntah

-          Aliran darah meningkat, ekstermitas gemetar

-          Gelisah dan ada upaya mengejan

Diagnose keperawatan kala II

-          Kurang pengetahuan tentang efek bersuara selama mengejan

-          Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan

-          Nyeri

-          Cemas

-          Resiko tinggi cidera: janin/ibu

Prinsip intervensi kala II

-          Berikan dukungan pada ibu

-          Jaga kebersihan pada ibu

-          Massage pasien untuk menambah rasa nyaman

-          Atur posisi pasien

-          Jaga VU tetap kosong

-          Berikan minum cukup

C. Kala III

Tanda-tanda kala III

-          Fundus uteri semakin rendah

-          Uterus lebih bundar

-          Keluar darah tiba-tiba

-          Tali pusat tambah panjang

Diagnose keperawatan kala III

-          Atonia uteri

-          Retensi urin

-          Nyeri

-          Resiko tinggi cidera

-          Resiko perubahan peran orang tua

-          Perubahan proses keluarga

Kriteria hasil kala III

-          Ibu tidak ganti pembalut tiap jam

-          Wanita berkemih dengan spontan

-          Ibu mengekspresikan kewanitaannya

-          Ibu menunjukkan ikatan batin dengan bayi

Prinsip intervensi kala III

-          Berikan oksitosin

-          Lakukan PTT

-          Lahirkan plasenta setelah plasenta lepas

-          Rangsang uterus ibu biar berkontraksi

D. Kala IV

-          Adalah waktu setelah plasenta lahir 1-2 jam post partum

-          Waktu pemantauan:

o   1 jam I tiap 15 menit

o   1 jam II tiap 30 menit

-          Hal-hal yang harus dikaji:

o   Tekanan darah

o   Denyut nadi

o   TFU dan kontraksi àmassage uterus

o   Jumlah pendarahan

-          Segera minta pertolongan, jika:

o   Demam

o   Perdarahan aktif

o   Keluar banyak bekuan darah

o   Bau busuk dari genitalia

o   Pusing, lemas

o   Kesulitan menyusui

o   Nyeri hebat dipanggul, lebih hebat daripada kontrasinya

Prioritas keperawatan

-          Meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga

-          Mencegah/mengontrol perdarahan

-          Meningkatkan kenyamanan

Diagnose keperawatan kala IV

-          Perubahan proses keluarga

-          Resiko kekurangan volume cairan

-          Nyeri akut

Prinsip intervensi kala IV

-          Bonding attachment---mulai kala III

-          Interaksi dengan keluarga bayi

-          Berikan makan minum cukup

-          Observasi jumlah perdarahan

-          Observasi kontraksi dan TFU

-          Ajarkan massage uteri

-          Observasi derajat nyeri dan skalanya

-          Ajarkan manajemen nyeri: distraksi, relaksasi